КЕРАТОКОНУС.Ру

Контактная коррекция при кератоконусе прошла эволюцию от неподвижных, напоминавших протезы, стеклянных склеральных линз до разнообразных современных моделей жестких газопроницаемых и мягких линз. В основном контактная коррекция используется для реабилитации пациентов с неоперированным кератоконусом, хотя контактные линзы используются также и в постоперационном периоде у пациентов с кератоконусом для коррекции неправильного астигматизма.

Существуют различные мнения о времени назначения контактных линз при кератоконусе. Некоторые исследователи считают, что в начальных стадиях заболевания, когда еще можно добиться довольно высокой остроты зрения, следует применять очки, а контактные линзы — только в более поздних стадиях. Другие авторы указывают на необходимость использования контактной коррекции при любых, даже самых начальных стадиях заболевания, так как, во-первых — контактные линзы обеспечивают пациентам наиболее комфортные условия для зрения вдаль и вблизи, а во-вторых, при применении контактных линз у пациентов с кератоконусом средняя острота зрения примерно в два раза выше, чем в очках.

По мнению некоторых авторов, жесткие роговичные контактные линзы являются наиболее эффективным средством коррекции больных кератоконусом, так они (жесткие контактные линзы) максимально компенсируют аберрации оптической системы глаза, уменьшают анизейконию, повышают качество ретинального изображения, увеличивают фузионные резервы, запасы относительной аккомодации, снимая спазм аккомодации, восстанавливают бинокулярный характер зрения. Помимо жестких контактных линз при кератоконусе возможно назначение мягких контактных линз различных конструкций: торические линзы, специальные для коррекции кератоконуса, линзы для коррекции астигматизма фирмы Nissel, стандартные.

В связи с определенными успехами контактной коррекции при кератоконусе, в офтальмологической литературе возникла дискуссия: могут ли контактные линзы останавливать прогрессирование кератоконуса? Сегодня есть достаточно оснований ответить на этот вопрос однозначно — прогрессирование кератоконуса не может быть остановлено ношением контактных линз, независимо от их типа.

К тому же, далеко не все пациенты с кератоконусом могут перенести контактную коррекцию. Так, по данным разных авторов от 13% до 32% пациентов с кератоконусом не переносят контактные линзы из-за раздражения глаз.

Более того, в современной офтальмологической литературе все больше и больше сообщений о прогрессировании кератоконуса, усилении дистрофических и дегенеративных процессов в роговице, возникновении эрозий, помутнений и прочих повреждений роговицы у пациентов с кератоконусом, возникающих при использовании жесткой контактной коррекции. Приведем лишь некоторые из них — Edrington TB et all сообщает, что у 43% пациентов возникали эрозии роговицы при использовании газопроницаемых ригидных линз, из них у 20% пациентов назначение этих линз ускорило проведение сквозной кератопластики. При сравнении близоруких пользователей контактных линз и пациентов с кератоконусом, Weissman и соавторами было выявлено, что кератоконус является статистически достоверным фактором риска в развитии выраженного повреждения роговицы (эрозии, абразивные изменения) при ношении контактных линз. По данным Koreman NM, Mark HH и M.S. Macsai использование жестких контактных линз способствует прогрессированию имеющегося кератоконуса, а в некоторых случаях может провоцировать его возникновение. Gasset AR считает, ношение жестких контактных линз фактором риска, запускающим процесс прогрессирования кератоконуса в 26,5% случаев.

По мнению некоторых авторов триггерный (то есть запускающий, провоцирующий развитие) процесс, вызываемый ношением контактных линз выглядит следующим образом: постоянная ирритации, раздражение, повреждение эпителия роговицы, где, как известно, и сосредоточены первые патогистологические изменения при кератоконусе, вызывает хронический апоптоз кератоцитов, а это, в свою очередь — повышение уровня лизосомальных ферментов, ингибиторов протеиназы, что ведет к дистрофическим, дегенеративным процессам в эпителии, а затем — к постепенному разрушению коллагена. Другую гипотезу патогенеза развития кератоконуса на фоне ношения контактных линз, предлагает группа исследователей под руководством LD Hazlett. По мнению авторов, постоянное травмирование эпителия контактными линзами приводит к миграцию в роговицу клеток Лангерганса, которые затем инициируют продукцию аутоантигенов к кератоцитам и таким образом запускают процесс аутоиммунной агрессии к ткани роговицы, что и приводит, в итоге, к ее дегенерации.

Кроме того, по мнению Ю.Б. Слонимского контактные линзы становятся крайне опасными для глаза с измененным, поврежденным эпителием, поскольку резко возрастает риск присоединения различных инфекционных осложнений.

Остается дискутабельным вопрос об оптимальном моменте, когда пациенту следует отказаться от контактных линз и рекомендовать хирургическое лечение. Часть исследователей настаивает на проведении кератопластики на более ранних стадиях заболевания. Другие исследователи считают, что направлять пациентов следует только тогда, когда кератоконус достиг развитых и далекозашедших стадий и роговицы резко деформированы, а контактные линзы буквально «сваливаются» с роговицы. Для того, чтобы оттянуть проведение сквозной кератопластики и продолжить назначение контактной коррекции, некоторые авторы предлагают различные способы уплощения деформированной, эктазированной роговицы — термо- и лазерокератопластика фототерапевтическая кератэктомия, имплантация интрастромальных колец. Однако, такой подход приводит к распространению патологического процесса на гораздо большую терриотрию роговицы, что ведет к значительному увеличению объемов хирургии, а значит и потенциально большему количеству постоперационных осложнений.

В заключении следует подчеркнуть, что контактные линзы, безусловно, важный метод коррекции кератоконуса:

1. не являются методом его лечения и не способны остановить его прогресс;
2. способны провоцировать и интенсифицировать патологические дегенеративные процессы в роговице пациентов с кератоконусом;
3. оттягивание времени проведения сквозной кератопластики за счет назначения и подбора все новых и новых линз значительно увеличивает площадь патологического процесса, что требует выбора большего размера трансплантата,
4. а значит, увеличивает объем хирургии, усложняет работу хирурга и пост-операционный период у пациента в плане приживления трансплантата, рефракционных результатов и т.п.